様式第4号

行政財産使用料減免申請書

　次により使用料の減免を受けたいので申請します。

年　　月　　日　

　にしはりま環境事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　	使用許可を受けようとする財産	　	　	
	使用期間	年　　月　　日～　　年　　月　　日		
	減免を受けようとする理由	　		
	使用料	　￥		
	減免する額	　￥		
	減免後の使用料	　￥		
	その他	　		
　　　※減免の事由を証明する書類を添付すること。
　　　　太枠線内のみ記入すること。