様式第3号

行政財産使用料還付請求書

　次により使用料の還付を受けたいので請求します。
年　　月　　日　

　にしはりま環境事務組合
　管理者　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(団体のときは、団体名及び代表者名)　

　	許可年月日及び番号	年　　　月　　　日　　　第　　　　号	　	
	使用期間	年　　月　　日～　　年　　月　　日		
	還付を受けようとする理由	　		
	既納使用料	　￥		
	還付する額	　￥		
	その他	　		
　　　※使用料の領収書及び行政財産使用許可書を添付すること。
　　　　太枠線内のみ記入すること。