様式第1号

行政財産使用許可申請書

年　　月　　日　

　にしはりま環境事務組合
　管理者　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(団体のときは、団体名及び代表者名)　

　下記のとおり行政財産の使用許可をしていただきたく、申請します。

記

1　使用許可を受けようとする行政財産
　　　所在
　　　名称
　　　区分　　　　　　　　　　　　　　　　　種目
　　　構造　　　　　　　　　　　　　　　　　数量

2　用途及び利用計画

3　使用許可を受けようとする期間
　　　　　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで

4　工事実施の時期及び方法

5　添付書類
　(1)　関係図面
　(2)　その他必要な書類